ΚΕΕΛΠΝΟ: Η ΛΟΙΜΩΞΗ HIV 30 ΧΡΟΝΙΑ ΜΕΤΑ

Έχουν περάσει 30 χρόνια από την αναγνώριση των πρώτων περιστατικών σαρκώματος Kaposi και πνευμονίας από Pneumocystis carinii σε ομοφυλόφιλους άνδρες στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής [1], οι οποίες αποτέλεσαν τον προάγγελο της εμφάνισης του Συνδρόμου της Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (Acquired Immune deficiency Syndrome – AIDS) [2]. Πολύ γρήγορα, η επιστημονική κοινότητα κατάφερε να εντοπίσει τον υπεύθυνο παθογόνο, τον ιό της Ανθρώπινης Ανοσοανεπάρκειας (Human Immune Deficiency Virus – HIV) [3], να πετύχει την εργαστηριακή ανίχνευση του HIV στο αίμα και να αναπτύξει φάρμακα για την αντιμετώπιση της νόσου [4]. Στα πρώτα χρόνια της επιδημίας, οι προοπτικές επιβίωσης των ασθενών ήταν δυσοίωνες και η θνητότητα υψηλή. Ωστόσο, σημειώθηκε επανάσταση στο χώρο της HIV λοίμωξης σημειώθηκε με την εφαρμογή, στα μέσα της δεκαετίας του 1990, των συνδυασμών αντιρετροϊκών φαρμάκων υψηλής δραστικότητας (Highly Active Antiretroviral Treatment – HAART), η οποία οδήγησε σε μείωση της νοσηρότητας των ατόμων με HIV λοίμωξη και σε σημαντική βελτίωση του προσδόκιμου ζωής [5, 6]. Σήμερα, η HIV λοίμωξη θεωρείται χρόνια νόσος και η ποιότητα της ζωής των ασθενών, παρά τα όποια προβλήματα σχετίζονται με τη θεραπεία, είναι αρκετά ικανοποιητική.

Στην Ελλάδα, η εξάπλωση του HIV ακολούθησε την πορεία που παρατηρήθηκε και σε άλλες χώρες του ανεπτυγμένου κόσμου. Ο ιός επικεντρώθηκε σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες με προεξάρχουσα αυτή των ανδρών που έχουν σεξουαλικές επαφές με άλλους άνδρες (Men who have sex with men – MSM) [7]. Πιο συγκεκριμένα, από την αρχή της καταγραφής του HIV μέχρι σήμερα, έχουν δηλωθεί στο σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης 11340 περιστατικά, 3235 διαγνώσεις AIDS και 2152 θάνατοι. Η επιδημία παρουσίασε αυξητικές τάσεις κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1990 και μετά από μία τεχνητή μεταβολή το 1999 λόγω αλλαγής του συστήματος καταγραφής, από το 2002 κινείται εκ νέου αυξητικά.

Όπως φαίνεται στο Διάγραμμα 1, σε σχέση με το 2002 και τις 3.6 δηλώσεις HIV λοίμωξης ανά 100000 πληθυσμού, το πρώτο δεκάμηνο του 2011, ο ρυθμός δήλωσης ανήλθε στις 7.1 περιπτώσεις. Μέχρι σήμερα, περίπου οι μισές δηλωθείσες περιπτώσεις HIV αφορούν στην ομάδα των MSM και έπονται τα άτομα που έχουν μολυνθεί μέσω της ετεροφυλοφιλικής σεξουαλικής επαφής. Το πρώτο δεκάμηνο, όμως, του 2011, η επιδημιολογική εικόνα του HIV παρουσιάζει μία σημαντική μεταβολή. Συνολικά, 190 περιστατικά HIV λοίμωξης την περίοδο Ιανουαρίου – Οκτωβρίου του 2011, κατεγράφησαν σε άτομα που χρησιμοποιούν ενδοφλεβίως παράνομες ουσίες (Χρήστες Ενδοφλέβιων Ναρκωτικών – ΧΕΝ), αριθμός ο οποίος είναι υπερδεκαπλάσιος του αριθμού των δηλώσεων σε αυτή την ομάδα για την αντίστοιχη περίοδο του 2010 (n=14). Όπως φαίνεται στον Πίνακα 1, οι ΧΕΝ αποτελούν, για τους 10 μήνες του 2011, το 23.66% των περιστατικών που δηλώθηκαν τη συγκεκριμένη περίοδο.

Διάγραμμα 1: Νέες δηλώσεις περιστατικών HIV λοίμωξης ανά 100.000 πληθυσμού

Πίνακας 1:Περιπτώσεις HIV ανά έτος δήλωσης

Τη συνολική αντιμετώπιση της HIV λοίμωξης σε επίπεδο δημόσιας υγείας ανέλαβε από το 1992 το Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (ΚΕΕΛ), το οποίο το 2005 επέκτεινε τους στόχους και τις αρμοδιότητές του, και μετονομάστηκε σε Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ). Ειδικότερα, το ΚΕΕΛΠΝΟ λειτούργησε το Γραφείο HIV λοίμωξης, με κύριο αντικείμενο την παρακολούθηση της εξάπλωσης της νόσου στον ελληνικό πληθυσμό, την εποπτεία της χορηγούμενης αντιρετροϊκής αγωγής και τη στενή συνεργασία με επιστημονικούς φορείς της αλλοδαπής, ίδρυσε το Τμήμα Παρεμβάσεων στην Κοινότητα με έμφαση στην υλοποίηση προληπτικών παρεμβάσεων για την HIV λοίμωξη, στελέχωσε με εξειδικευμένο προσωπικό τις Μονάδες Λοιμώξεων, υποστήριξε οικονομικά τα κέντρα εργαστηριακής διάγνωσης και παρακολούθησης της HIV λοίμωξης και συνεργάστηκε με αρκετές μη κυβερνητικές οργανώσεις που δραστηριοποιούνται στο χώρο.

Από την πρόσφατη αύξηση των περιστατικών HIV στην ομάδα των XEN [8], καθίσταται προφανές ότι η HIV λοίμωξη παραμένει ένα εξαιρετικά σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας παρά τις επίπονες προσπάθειες του ΚΕΕΛΠΝΟ και άλλων φορέων. Ο HIV είναι ικανός να εμφανίζεται δυναμικά εκμεταλλευόμενος πιθανές αδυναμίες των μηχανισμών πρόληψης και ελέγχου. Σήμερα,  η αντιμετώπιση της HIV λοίμωξης απαιτεί σύγχρονες και τεκμηριωμένα αποτελεσματικές μεθόδους. Η ανάπτυξη προφυλακτικού εμβολίου αποτελεί την καλύτερη λύση. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικές δυσκολίες λόγω της αποφυγής χρήσης συμβατικών τεχνικών παρασκευής εμβολίου με ζώντα εξασθενημένο ή αδρανοποιημένο (νεκρό) ιό για λόγους ασφαλείας, της μεγάλης γενετικής ποικιλομορφίας του HIV, η οποία μάλλον αποτελεί την αιτία για την αδυναμία παραγωγής εξουδετερωτικών αντισωμάτων με γενική δράση έναντι όλων των ομάδων και υπότυπων του ιού, της δυνατότητας του HIV να ξεφεύγει των ανοσολογικών μηχανισμών και της έλλειψης περιστατικών φυσικής ανοσίας, ώστε να προσδιοριστεί ο εμβολιαστικός στόχος [9]. Αχτίδα φωτός αποτέλεσαν μόνο τα αποτελέσματα μίας τυχαιοποιημένης, πολυκεντρικής, φάσης ΙΙΙ κλινικής δοκιμής με την ονομασία RV144, τα οποία έδειξαν μείωση της επίπτωσης του HIV λόγω εμβολίου κατά 31% [10]. Στις προτεινόμενες προληπτικές λύσεις σήμερα, σημαντική θέση κατέχει η αντιρετροϊκή θεραπεία. Πρόσφατη τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή με την ονομασία HPTN052 [11], έδειξε ότι η επίπτωση της HIV λοίμωξης στα οροαρνητικά άτομα των ζευγαριών, των οποίων ο/η σύντροφός τους ξεκίνησε άμεσα θεραπεία, ήταν μειωμένη κατά 96%, συγκριτικά με την ομάδα όπου η αντιρετροϊκή θεραπεία χορηγήθηκε σύμφωνα με τις ειδικές οδηγίες. Τα αποτελέσματα αυτά ενισχύουν τη στρατηγική πρόληψης που περιλαμβάνει αυξημένο HIV έλεγχο, άμεση χορήγηση θεραπείας και διατήρηση των ατόμων υπό αγωγή (Seek, Test, Treat, and Retain – STTR).

Παρά τις αντιξοότητες που προκύπτουν από την οικονομική κρίση, η ανάγκη αντιμετώπισης του HIV παραμένει αδήριτη. Η εμπεριστατωμένη εφαρμογή των κατάλληλων παρεμβάσεων με βάση την επιδημιολογική εικόνα του HIV, όπως, για παράδειγμα, στους ΧΕΝ, ο συνδυασμός της ευρείας και δωρεάν χορήγησης βελονών και συριγγών, της αυξημένης πρόσβασης των ΧΕΝ στα προγράμματα υποκατάστασης και της υψηλής συχνότητας διενέργειας διαγνωστικών έναντι του HIV ελέγχων, μπορεί να αποβεί τόσο αποτελεσματική όσο και οικονομική μεσοπρόθεσμα.

Βιβλιογραφία:

Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med 1981;305(24):1425-31.

CDC. Current trends update on Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) –United States. MMWR 1982;31(37): 507-508, 513-514.

Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983 May 20;220(4599):868-71.

Fischl MA, Richman DD, Grieco MH, et al. The efficacy of azidothymidine (AZT) in the treatment of patients with AIDS and AIDS-related complex. A double-blind, placebo-controlled trial. N Engl J Med 1987;317(4):185-91.

Mocroft A, Vella S, Benfield TL, et al. Changing patterns of mortality across Europe in patients infected with HIV-1. EuroSIDA Study Group. Lancet 1998;352(9142):1725-30.

Puhan MA, Van Natta ML, Palella FJ, et al; Ocular Complications of AIDS Research Group. Excess mortality in patients with AIDS in the era of highly active antiretroviral therapy: temporal changes and risk factors. Clin Infect Dis 2010;51(8):947-56.

Nikolopoulos G, Paraskevis D, Hatzakis A. HIV epidemiology in Greece. Future Microbiol 2008 Oct;3(5):507-16.

Paraskevis D, Nikolopoulos G, Tsiara C, et al. HIV-1 outbreak among injecting drug users in Greece, 2011: a preliminary report. Euro Surveill 2011 Sep 8;16(36). pii: 19962.

Gamble LJ, Matthews QL. Current progress in the development of a prophylactic vaccine for HIV-1. Drug Des Devel Ther 2010 Dec 22;5:9-26.

Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, et al; MOPH-TAVEG Investigators. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV-1 infection in Thailand. N Engl J Med 2009;361(23):2209-20.

Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med 2011;365(6):493-505.

Γεώργιος Νικολόπουλος, Χρύσα Τσιάρα, Άννα-Χριστίνα Ριζοπούλου, Δήμητρα Παρασκευά

Γραφείο HIV λοίμωξης & ΣΜΝ